SOUSCRIPTION POUR UN CAFE SOLIDAIRE ET POLITIQUE
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Pour tous renseignements et commandes
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CARACOL
26 Rue Chantebise - 26400 PIEGROS-LA-CLASTRE 04/75/25/39/49 ou 04/75/40/47/37 |
NOM : .............................................. | Prénom : .............................................. |
Adresse : .......................................................................................................................................... |
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Code Postal : .............................................. | Commune : .............................................. |
Téléphone : .............................................. | Courriel : .............................................. |
souscris pour l'achat collectif du Café Mut Vitz pour une quantité de paquets de ......... 250 gr moulus souhaite recevoir ......... paquets en Juin 2004 et ......... paquets en novembre 2004 | |
et adhère à l'association Caracol 26 | |
Je verse en conséquence ......... X 3.05 =.........
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euros pour le café et |
2
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euros pour l'adhésion à l'association Caracol 26 |
Soit un total de .........
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euros |
Fait à ............................................................... | Le ....................................... |
Signature |